Ik verzoek de Dienst Terugkeer en Vertrek (DT&V) om mij te ondersteunen bij terugkeer naar mijn land van herkomst of naar een land buiten de Europese Unie waar mijn verblijf duurzaam is geborgd. /
I request that the Repatriation and Departure Service (DT&V) assist me in returning to my country of origin or to a country outside the European Union for which I hold long-term resident status.
2. Gegevens aanvrager / Applicant's details
Let op: vul 2.1 tot en met 2.6 in met de gegevens zoals ze in uw paspoort of identiteitsbewijs vermeld staan. /
Please complete 2.1 through 2.6 with the information exactly as given in your passport or identity document.
2.1 Familienaam / Surname(verplicht)
2.2 Voorna(a)m(en) / First and middle name(s)(verplicht)
2.4 Geboorteplaats / Place of birth(verplicht)
2.5 Geboorteland / Country of birth(verplicht)
2.6 Nationaliteit / Nationality(verplicht)
2.9 Huidige verblijfsadres / Current address(verplicht)
2.10 Postcode en plaats / Postcode and town/city(verplicht)
2.11 E-mailadres / Email address(verplicht)
2.12 Telefoonnummer / Telephone number
Indien van toepassing: om uw vertrek te realiseren, kan het noodzakelijk zijn dat u bent gevaccineerd tegen het coronavirus (COVID-19) of dat u zich voorafgaand aan uw vlucht laat testen op het coronavirus (COVID-19). Vink aan wat van toepassing is: /
If applicable: to realise your return, it may be necessary for you to be vaccinated against COVID-19, or you may have to be tested for COVID-19 before your flight. Check whichever is applicable:
3. Gezinsleden / Family members
Doet u een aanvraag voor kinderen in Nederland die jonger zijn dan 18 jaar? Vul dan hier de volgende gegevens in. /
Does you application include children in the Netherlands under the age of 18? If so, fill in the following details.
3.1 Naam | Burgerservicenummer | Geboortedatum / Name | Citizen Service Number | Date of birth
3.2 Naam | Burgerservicenummer | Geboortedatum / Name | Citizen Service Number | Date of birth
3.3 Naam | Burgerservicenummer | Geboortedatum / Name | Citizen Service Number | Date of birth
3.4 Naam | Burgerservicenummer | Geboortedatum / Name | Citizen Service Number | Date of birth
Stuur met deze aanvraag de volgende documenten mee: /
Please send the following documents with your application:
5. Verklaring Declaration
5.1 Hierbij verklaar ik dat ik voldoe aan de voorwaarden voor het remigratiebeleid: /
I hereby declare that I meet the conditions of the return policy:
• Ik heb/had een (tijdelijk) verblijfsrecht in Oekraïne. /
I have/had a (temporary) residence permit for Ukraine.
• Ik ben vóór 19 juli 2022 ingeschreven bij een Nederlandse gemeente in de Basisregistratie Personen (BRP). /
I was registered in the Personal Records Database (BRP) of a Dutch municipality before 19 July 2022.
• Ik verleen medewerking aan de DT&V door het (laten) verstrekken van benodigde informatie en het opvolgen van instructies met het oog op mijn vertrek. /
I agree to cooperate with the DT&V by providing or releasing the necessary information and following instructions relating to my departure.
• Ik verklaar bij de aanvraag of in later stadium, maar vóór vertrek op schrift eventuele lopende toelatingsprocedures – en indien daar sprake van is een verblijfsvergunning – in te trekken dan wel daarvan afstand te doen. /
I declare in writing in the application, or at a later stage but before departure, that I withdraw any pending residency procedures and, in the case of a residence permit, waive the right to residence.
• Mijn vertrek uit Nederland betekent geen doorkruising van een strafrechtelijk vervolgings- of uitleveringstraject waar ik bij betrokken ben. /
My departure from the Netherlands would not mean the cancellation of any criminal prosecution or extradition charges involving me.
• Ik bezit de nationaliteit van een derde land, niet zijnde Oekraïne, een EU-land, Australië, Canada, IJsland, Japan, Korea, Mexico, Nieuw-Zeeland, de Verenigde Staten of Zwitserland. /
I am a citizen of a third country, not Ukraine and not an EU country, Australia, Canada, Iceland, Japan, Korea, Mexico, New Zealand, the United States or Switzerland.
• Ik beschik over een geldig reisdocument waarmee mijn vertrek naar het land van herkomst of een land buiten de Europese Unie waar mijn verblijf duurzaam is geborgd, feitelijk kan worden gerealiseerd. /
I possess a valid travel document with which departure to my country of origin or another country outside the European Union for which I hold long-term residence status, can actually be realised.
5.2 Ik heb geen bezwaar tegen het delen van de in dit verzoek verstrekte gegevens aan de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND). /
I have no objection to the details provided in this application being shared with the Immigration and Naturalisation Service (IND).
5.3 Ik geef de DT&V toestemming voor het registreren en verwerken van mijn persoonsgegevens in een geautomatiseerd systeem, ten behoeve van het realiseren van mijn vertrek. Op deze gegevensverwerking is de EU Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) van toepassing. Deze toestemming kan ik altijd ook weer intrekken door een e-mail te sturen aan remigratiebeleid@dtv.minvenj.nl. Indien zich bijzondere omstandigheden voordoen, waardoor ik van mening ben dat de DT&V mijn gegevens niet meer mag gebruiken, heb ik het recht om hiertegen verzet aan te tekenen bij de DT&V. /
I give DT&V my consent to register and process my personal details in an automated system for the purpose of realising my departure. The EU General Data Protection Regulation (GDPR) applies to this information. I can always withdraw my consent by sending an email to remigratiebeleid@dtv.minvenj.nl. If exceptional circumstances arise which cause me to change my mind such that the DT&V may no longer use my details, I am entitled to submit an objection to the DT&V.
5.4 Indien van toepassing: Ik verklaar dat bovenstaande verklaringen ook gelden voor alle gezinsleden vermeld onder sectie 3 ‘Gezinsleden’. /
If applicable: I declare that the statements above also apply to all family members listed in section 4 'Family members'.
6. Ondertekening aanvrager / Applicant’s signature
6.1 Naam / Name(verplicht)
6.2 Plaats / Town/city(verplicht)
