Aanvraag remigratiebeleid niet-Oekraïense ontheemden

Dien uw aanvraag zo snel mogelijk in bij de DT&V via onderstaand formulier. 
Submit your application as quickly as possible to the DT&V using the form below. 

Let op! 
Please note!

  • Voor elke persoon boven de 18 jaar is een eigen aanvraagformulier nodig. You must submit a separate application form for each person above the age of 18.
  • Lees het formulier eerst door en zet de bestanden klaar die u moet uploaden. First read through the form. Get all the documents you need ready to upload.
  • Vul het formulier ‘Verklaring vrijwillig vertrek uit Nederland’ in en stuur dit mee. Dit bespoedigt uw aanvraag. Dit formulier kunt u in verschillende talen downloaden op de site van de IND.
    Please complete the form 'Declaration of voluntary departure from the Netherlands' and send it with your application. This will speed up your application. You can download the form in a variety of languages from the IND website.
  • Geef de bestanden die u moet uploaden verschillende namen en zorg dat de omvang niet groter is dan 25MB samen. Give each of the files that you will upload a different name, and make sure they are not more than 25MB in total.
  • De velden met een * zijn verplicht. Fields with a star are obligated.
  • Vul het formulier in één keer in: het is niet mogelijk om het formulier tussentijds op te slaan. Please complete the form in one sitting because it is not possible to save and return to it.

Remigratiebeleid niet-Oekraïense ontheemden / Return policy for non-Ukrainian displaced persons

1. Verzoek / Application

Ik verzoek de Dienst Terugkeer en Vertrek (DT&V) om mij te ondersteunen bij terugkeer naar mijn land van herkomst of naar een land buiten de Europese Unie waar mijn verblijf duurzaam is geborgd. / I request that the Repatriation and Departure Service (DT&V) assist me in returning to my country of origin or to a country outside the European Union for which I hold long-term resident status.

2. Gegevens aanvrager / Applicant's details

Let op: vul 2.1 tot en met 2.6 in met de gegevens zoals ze in uw paspoort of identiteitsbewijs vermeld staan. / Please complete 2.1 through 2.6 with the information exactly as given in your passport or identity document.

day - month - year (dd-mm-jjjj)

Dit is het nummer dat u van uw gemeente kreeg bij uw inschrijving in de gemeente.

You received the Citizen Service Number (BSN) when you registered in your municipality.

Indien u uw Vreemdelingennummer heeft, dan graag hier invullen.

If you have a V-number, please put it here.

Indien van toepassing: om uw vertrek te realiseren, kan het noodzakelijk zijn dat u bent gevaccineerd tegen het coronavirus (COVID-19) of dat u zich voorafgaand aan uw vlucht laat testen op het coronavirus (COVID-19). Vink aan wat van toepassing is: / If applicable: to realise your return, it may be necessary for you to be vaccinated against COVID-19, or you may have to be tested for COVID-19 before your flight. Check whichever is applicable:

2.13 *

3. Gezinsleden / Family members

Doet u een aanvraag voor kinderen in Nederland die jonger zijn dan 18 jaar? Vul dan hier de volgende gegevens in. / Does you application include children in the Netherlands under the age of 18? If so, fill in the following details.

4. Bijlagen / Annexes

Stuur met deze aanvraag de volgende documenten mee: / Please send the following documents with your application:

Let op: maak een kopie, scan of foto en stuur dus niet de originele documenten mee.

Please make a copy, scan or photo and do not send any original documents.

U kunt deze ‘Verklaring vrijwillig vertrek uit Nederland’ eventueel ook op een later moment invullen en voor vertrek overhandigen aan de medewerker van de DT&V.

Alternatively, you can complete this 'Declaration of voluntary departure from the Netherlands' at a later date and give it to the DT&V staff member before your departure.

5. Verklaring Declaration

5.1 Hierbij verklaar ik dat ik voldoe aan de voorwaarden voor het remigratiebeleid: / I hereby declare that I meet the conditions of the return policy:

• Ik heb/had een (tijdelijk) verblijfsrecht in Oekraïne. / I have/had a (temporary) residence permit for Ukraine.

• Ik ben vóór 19 juli 2022 ingeschreven bij een Nederlandse gemeente in de Basisregistratie Personen (BRP). / I was registered in the Personal Records Database (BRP) of a Dutch municipality before 19 July 2022.

• Ik verleen medewerking aan de DT&V door het (laten) verstrekken van benodigde informatie en het opvolgen van instructies met het oog op mijn vertrek. / I agree to cooperate with the DT&V by providing or releasing the necessary information and following instructions relating to my departure.

• Ik verklaar bij de aanvraag of in later stadium, maar vóór vertrek op schrift eventuele lopende toelatingsprocedures – en indien daar sprake van is een verblijfsvergunning – in te trekken dan wel daarvan afstand te doen. / I declare in writing in the application, or at a later stage but before departure, that I withdraw any pending residency procedures and, in the case of a residence permit, waive the right to residence.

• Mijn vertrek uit Nederland betekent geen doorkruising van een strafrechtelijk vervolgings- of uitleveringstraject waar ik bij betrokken ben. / My departure from the Netherlands would not mean the cancellation of any criminal prosecution or extradition charges involving me.

• Ik bezit de nationaliteit van een derde land, niet zijnde Oekraïne, een EU-land, Australië, Canada, IJsland, Japan, Korea, Mexico, Nieuw-Zeeland, de Verenigde Staten of Zwitserland. / I am a citizen of a third country, not Ukraine and not an EU country, Australia, Canada, Iceland, Japan, Korea, Mexico, New Zealand, the United States or Switzerland.

• Ik beschik over een geldig reisdocument waarmee mijn vertrek naar het land van herkomst of een land buiten de Europese Unie waar mijn verblijf duurzaam is geborgd, feitelijk kan worden gerealiseerd. / I possess a valid travel document with which departure to my country of origin or another country outside the European Union for which I hold long-term residence status, can actually be realised.

5.2 Ik heb geen bezwaar tegen het delen van de in dit verzoek verstrekte gegevens aan de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND). / I have no objection to the details provided in this application being shared with the Immigration and Naturalisation Service (IND).

5.3 Ik geef de DT&V toestemming voor het registreren en verwerken van mijn persoonsgegevens in een geautomatiseerd systeem, ten behoeve van het realiseren van mijn vertrek. Op deze gegevensverwerking is de EU Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) van toepassing. Deze toestemming kan ik altijd ook weer intrekken door een e-mail te sturen aan remigratiebeleid@dtv.minvenj.nl. Indien zich bijzondere omstandigheden voordoen, waardoor ik van mening ben dat de DT&V mijn gegevens niet meer mag gebruiken, heb ik het recht om hiertegen verzet aan te tekenen bij de DT&V. / I give DT&V my consent to register and process my personal details in an automated system for the purpose of realising my departure. The EU General Data Protection Regulation (GDPR) applies to this information. I can always withdraw my consent by sending an email to remigratiebeleid@dtv.minvenj.nl. If exceptional circumstances arise which cause me to change my mind such that the DT&V may no longer use my details, I am entitled to submit an objection to the DT&V.

5.4 Indien van toepassing: Ik verklaar dat bovenstaande verklaringen ook gelden voor alle gezinsleden vermeld onder sectie 3 ‘Gezinsleden’. / If applicable: I declare that the statements above also apply to all family members listed in section 4 'Family members'.

6. Ondertekening aanvrager / Applicant’s signature

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens / Information about the processing of your personal data

Wij hebben uw persoonsgegevens nodig om na te gaan of u voldoet aan de voorwaarden voor het remigratiebeleid en om uw vertrek te realiseren. Uw persoonsgegevens worden verwerkt in een geautomatiseerd systeem. Op deze gegevensverwerking is de EU Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) van toepassing. Zie voor meer informatie de privacyverklaring op onze website: https://www.dienstterugkeerenvertrek.nl/privacy / We need your personal details to find out whether you meet the conditions of the return policy and to realise your departure. Your personal details will be processed in an automated system. The EU General Data Processing Regulation (GDPR) applies to this data processing. For more information, please see the privacy statement on our website: https://www.dienstterugkeerenvertrek.nl/privacy

Waarom worden deze gegevens gevraagd? / Why is this data being requested?

Zie hiervoor de privacyverklaring op onze website: https://www.dienstterugkeerenvertrek.nl/privacy / For further information see the privacy statement on our website: https://www.dienstterugkeerenvertrek.nl/privacy

Op welke manier worden uw gegevens verwerkt? / How will your data be processed?

Zie hiervoor de privacyverklaring op onze website: https://www.dienstterugkeerenvertrek.nl/privacy / For further information see the privacy statement on our website: https://www.dienstterugkeerenvertrek.nl/privacy

Hoelang bewaren wij uw gegevens? / How long will we store your data?

Zie hiervoor de privacyverklaring op onze website: https://www.dienstterugkeerenvertrek.nl/privacy / For further information see the privacy statement on our website: https://www.dienstterugkeerenvertrek.nl/privacy

Wat zijn uw rechten? / What are your rights?

Meer informatie over uw rechten vindt u op de pagina 'Privacy' (link opent in nieuw tabblad).

Akkoordverklaring / Statement of agreement *